MADDİ VE TIBBİ DESTEK BAŞVURU FORMU

Önemli Bilgilendirme

Türk Kanser Derneği olarak kanser hastalarına sunduğumuz maddi ve tıbbi desteklerden faydalanmak için lütfen bilgilerinizi eksiksiz doldurunuz.

Gerekli evrakların tümü eklenmediği takdirde başvurunuz değerlendirmeye alınamayacaktır.

Dosya eklemesi tek seferde yapılabilmektedir. (Örnek: Sağlık raporlarınızı bir klasörde toplayıp tümünü seçerek ilgili bölüme yükleme yapabilirsiniz)

Verdiğiniz bilgiler sonrası talebiniz değerlendirilerek sizinle iletişime geçilecektir.

HASTA ADI – SOYADI (*)
DOĞUM TARİHİ (*)
TELEFON  (*)
E-POSTA (*)
ADRES  (*)
BAŞVURU NEDENİ/YARDIM TALEBİ  (*)
HASTAYA AİT VUKUATLI NÜFUS KAYIT ÖRNEĞİ (E-DEVLETTEN ALINABİLİR) (*)
SAĞLIK RAPORLARI (PATOLOJİ RAPORU, SON YAPILAN TAHLİL-TETKİK RAPORLARI, TEDAVİ PLANI) (*)
HASTAYA VE BİRLİKTE YAŞADIĞI KİŞİLERE AİT SGK VE MAAŞ DÖKÜMÜ (E-DEVLETTEN ALINABİLİR) (*)
HASTA VE BİRLİKTE YAŞADIĞI KİŞİLER ADINA GELİR TESPİT BELGESİ (E-DEVLETTEN ALINABİLİR) (*)
HASTA VE BİRLİKTE YAŞADIĞI KİŞİLER ADINA TAPUDAN ALINACAK MAL-MÜLK GÖSTERİR BELGE (E-DEVLETTEN ALINABİLİR) (*)

Yardım Başvurusu Aydınlatma Metni’ni Okumak İçin TIKLAYIN

 (*)

Captha