İKİNCİ GÖRÜŞ BAŞVURU FORMU

Önemli Bilgilendirme

Türk Kanser Derneği olarak sunmuş olduğumuz ikinci görüş hizmetinden yararlanmak için bilgilerinizi lütfen eksiksiz doldurunuz ve size yardımcı olabilmemiz için Hastalık Raporlarınızı (Patoloji raporu, son yapılan tahlil-tetkik raporları, tedavi planı gibi)  DOSYA EKLE kısmından ekleyiniz.

Dosya eklemesi tek seferde yapılabilmektedir. (Örnek: Sağlık raporlarınızı bir klasörde toplayıp tümünü seçerek ilgili bölüme yükleme yapabilirsiniz)

Verdiğiniz bilgiler sonrası en kısa sürede sağlık yöneticimiz tarafından sizinle iletişime geçilecektir.

HASTA ADI – SOYADI (*)
DOĞUM TARİHİ (*)
TELEFON (*)
E-POSTA (*)
ADRES (*)
BAŞVURU NEDENİ/YARDIM TALEBİ  (*)
HASTA RAPORLARI (*)

Yardım Başvurusu Aydınlatma Metni’ni Okumak İçin TIKLAYIN

 (*)

Captha